AAIB: Kontrollverlust im Flug führte zum Offshore-Absturz von Pawan Hans in Sikorsky S

Geschätzte Lesezeit 9 Minuten und 9 Sekunden.

Das Indian Aircraft Accident Investigation Board (AAIB) hat den abschließenden Untersuchungsbericht zum Offshore-Absturz eines Sikorsky S-76D-Hubschraubers vom 28. Juni 2022 veröffentlicht.

Das Gremium kam zu dem Schluss, dass die wahrscheinliche Ursache des Unfalls ein „unkontrollierter Flug während des Endanflugs“ war, der auf ein unerwünschtes, aggressives Nose-Up-Manöver zurückzuführen war, verbunden mit einer vollständigen Absenkung des Kollektivs durch den fliegenden Piloten.

Dies führte zu einem steilen autorotativen Sinkflug bei nahezu Nullgeschwindigkeit, was zu einem Aufprall auf das Meer führte, sagten die Ermittler.

Mangelnde Eingewöhnung und mangelnde Kenntnisse der Besatzungsmitglieder in die Bedienung des automatischen Flugsteuerungssystems (AFCS) des Hubschraubers sowie das Versäumnis, die Flugbahn an einem kritischen Punkt zu überwachen, wurden als mitwirkende Faktoren für eine Vielzahl aktiver und passiver Ausfälle auf mehreren Ebenen im Flugzeug angeführt Organisation.

Der unglückliche Hubschrauber VT-PWI – der erste S-76D, der im indischen Offshore-Einsatz eingesetzt wurde – wurde von Pawan Hans Limited (PHL) im Rahmen eines Vertrags mit der indischen Öl- und Erdgaskommission (ONGC) betrieben.

Der Hubschrauber startete am 28. Juni 2022 um 05:35 UTC mit zwei Piloten und sieben Passagieren mit einer Sonderfreigabe nach Sichtflugregeln (VFR) vom Juhu-Flugplatz zu einem Besatzungswechseleinsatz zum ONGC-Bohrer Sagar Kiran, aufgebockt um etwa 57 Uhr Seemeilen vor Mumbai. Beim Endanflug bei schlechtem Wetter verlor die Besatzung die Kontrolle über den Flug (LOC-I) und stürzte etwa 1,5 Seemeilen von der Bohrinsel entfernt ins Meer.

Trotz des hochenergetischen Aufpralls auf das Wasser (mit einer Sinkgeschwindigkeit von fast 2.000 Fuß pro Minute) gelang es allen an Bord, den Hubschrauber zu verlassen, der kopfüber auf seinem Notschwimmgerät (EFG) schwebte.

Vier Passagiere, die es aus dem abgestürzten Hubschrauber schafften, ertranken, während fünf weitere (zwei Besatzungsmitglieder und drei Passagiere) von Such- und Rettungsdiensten verletzt aus dem Meer geborgen wurden. Der Vorstand hat auf eklatante Mängel bei den Rettungsbemühungen hingewiesen, die wahrscheinlich zum Verlust von Menschenleben beigetragen haben.

Der Südwestmonsun war in dieser Zeit über dem Offshore-Ölfeld Mumbai High aktiv, mit saisonalem Regen und schlechter Sicht. Der Flug verlief vom Start bis zum Beginn des Anflugs ereignislos, wobei der verantwortliche Pilot (PIC) als fliegender Pilot (PF) für den Hinflug fungierte.

Offshore-Anflüge über erhöhte Decks erfolgen in alle Richtungen, gegen den Wind, wobei der Pilot, der die beste Sicht auf das Deck und die Hindernisse hat, als PF fungiert. Basierend auf dieser Einschätzung übergab der PIC die Kontrollen etwa 1,5 Seemeilen von der Bohrinsel entfernt an den Ersten Offizier bei einer geschätzten Sichtweite von etwa zwei Meilen.

Der Artikel wird unten fortgesetzt

Der Erste Offizier übernahm die Aufgaben des PF, während der PIC zu einem entscheidenden Zeitpunkt, an dem die Bohrinsel und das Deck möglicherweise nicht klar sichtbar waren, zur Pilotenüberwachung (PM) zurückkehrte.

Kurz nachdem er die Kontrolle an den Ersten Offizier übergeben hatte, ging der Premierminister in den „Kopf nach unten“-Modus, um über das Cockpit zu greifen und das Wetterradar vom Display des Co-Piloten auf „Standby“ zu stellen.

Der visuelle Abstiegspunkt (VDP) bei einem Anflug der Kategorie A auf ein Offshore-Hochdeck liegt normalerweise etwa eine Meile vom Deck entfernt. Es handelt sich um einen kurzen, steilen, kontinuierlich absteigenden und langsameren Anflug, der eine klare Sicht auf das Deck und die Hindernisumgebung erfordert.

Die AAIB stellte fest, dass der Copilot (PF) kurz nach der Übernahme den Helikopter auf den Auslöseknopf für die zyklische Trimmung betätigte und ihn in eine steile Fluglage mit niedriger kollektiver Einstellung brachte. Dies wurde vom PIC (PM), der zu diesem Zeitpunkt „mit gesenktem Kopf“ war, nicht überwacht.

Infolgedessen geriet der Hubschrauber in einen steilen, autorotativen Sinkflug mit niedriger Leistungseinstellung, aus dem er sich nicht mehr erholen konnte. Das Eingreifen des PIC erwies sich als zu spät, nachdem die erweiterten Bodennähewarnsysteme (EGPWS) „Sinkrate“- und „Pull-up“-Warnungen ausgegeben hatten, und der Hubschrauber prallte in starkem Sinkflug mit rechtem Ufer auf das Meer.

Diskrepanzen bei der Videobesprechung zur Sicherheit der Passagiere vor dem Flug und den in der Kabine angebrachten Selbstbesprechungskarten führten zu Verwirrung und einer fehlerhaften Bedienung der Rettungsschwimmer. Dies, gepaart mit rauer See und Verzögerungen bei der Rettung, besiegelte das Schicksal von vier Passagieren.

Die Fehlbarkeit der Verwendung der Trimmfreigabe und des angemessenen Einsatzes der Automatisierung unter instrumentellen meteorologischen Bedingungen wurde bereits früher behandeltArtikel für Vertikal. Auch der unsachgemäße oder unzureichende Einsatz von Automatisierung trug zum fatalen Absturz von beiVT-PWA am 13. Januar 2018, (LOC-I). Im November 2015 wurde ein weiterer Airbus AS350 Dauphin N3 (VT-PWF ) stürzte während eines nächtlichen Trainingsfluges vor Mumbai High ab und tötete beide Piloten (LOC-I). An den letzten drei tödlichen Abstürzen vor der Küste von Mumbai waren LOC-I auf PHL-Hubschraubern beteiligt, die für die ONGC flogen.

Die AAIB stellte keine Anomalien am Hubschrauber oder den zugehörigen Systemen fest, die zum Absturz beigetragen haben könnten. Der S-76D wurde von PHL eingeführt, um die Anforderungen des ONGC an neue Hubschrauber gemäß deren AS4-Standards zu erfüllen.

PHL-Piloten und -Ingenieure wurden in der anerkannten Ausbildungsorganisation von Sikorsky ausgebildet und verfügten über gültige Lizenzen.

Der Artikel wird unten fortgesetzt

Eine Reihe von Verzögerungen und Versäumnissen bei der Erlangung von Lufttüchtigkeitsgenehmigungen, der Einstellung erfahrener Expat-Piloten mit gültiger vorübergehender Genehmigung für ausländische Flugbesatzungen (FATA) und der Kombination von Besatzungsmitgliedern führten jedoch dazu, dass PHL das „Management of Change“, das Sicherheitsmanagementsystem und die Risikominderungsziele nicht einhielt Es hatte sich als Schutz gegen „schwerwiegende“ und „inakzeptable“ Risiken etabliert.

Zwei relativ erfahrene Offshore-Piloten mit geringer Zeit auf dem Muster (S-76D) wurden während des ungünstigen Fensters des Südwestmonsuns in Dienst gestellt.

Sowohl PHL als auch ONGC sind staatliche Unternehmen des öffentlichen Sektors. ONGC hält einen Anteil von 49 Prozent an PHL. Die Gewerkschaften der ONGC-Beschäftigten weigerten sich kurz nach dem Unfall, mit der S-76D vor der Küste zu fliegen, und kehrten so zu ihrer Abhängigkeit von der alten Dauphin-Flotte der PHL zurück, die die S-76D ersetzen sollte.